Раціональне застосування антибактеріальних і антифунгальних препаратів
Затверджено наказом Міністерства охорони здоров'я України № 1513 від 23 серпня 2023 року.
проф. Медведєв М.В.
Кафедра акушерства та гінекології ДДМУ
Ключові скорочення та терміни
Основні терміни
  • АМП – антимікробні препарати
  • АМР – антимікробна резистентність
  • МАМР – множинна антимікробна резистентність
  • ЗОЗ – заклад охорони здоров'я
  • ВІК – відділ з інфекційного контролю
Мікробіологічні маркери
  • MRSA – метицилінорезистентний Staphylococcus aureus
  • ESBL – β-лактамази розширеного спектру дії
  • CRE – карбапенем-резистентні Enterobacteriaceae
  • VRE – ванкоміцин-резистентний Enterococcus
Загальні принципи призначення антибіотиків
01
Лабораторне підтвердження
Антибіотикотерапію слід розпочинати лише у випадку наявної у пацієнта лабораторно підтвердженої або з високою ймовірністю підозрюваної бактеріальної інфекції
02
Забір зразків
У всіх випадках призначення емпіричної антибіотикотерапії необхідно отримати зразок біологічного матеріалу для бактеріологічного дослідження до введення препарату
03
Письмове обґрунтування
Кожне призначення антибіотикотерапії має бути письмово обґрунтовано у медичній карті з зазначенням діагнозу, препарату, дози та тривалості лікування
Заборонені практики призначення
Вірусні інфекції
Призначення антибактеріальних препаратів для лікування інфекційних хвороб, викликаних вірусами, грибами або паразитами заборонено
На вимогу пацієнтів
Призначення антибіотикотерапії на вимогу пацієнтів або їхніх родичів за відсутності ознак бактеріальної інфекції заборонено
Коменсали
При виявленні бактерій-коменсалів без ознак інфекційного запалення призначення антибактеріального препарату заборонено
Стратифікація пацієнтів за ризиком МАМР
1
Тип І
Негоспітальна інфекція
Відсутні звернення за медичною допомогою в останні 3 місяці. Без антибіотикотерапії за останні 90 днів
2
Тип ІІ
Негоспітальна з факторами ризику
Звернення за медичною допомогою або госпіталізація протягом останніх 3 місяців
3
Тип ІІІа
Нозокоміальна без факторів ризику
Перебування в стаціонарі 7 і менше днів, відсутність оперативних втручань
4
Тип ІІІb
Нозокоміальна з факторами ризику
Перебування в стаціонарі більше 7 днів або інфекції, пов'язані з наданням медичної допомоги
Класифікація антибіотиків AWaRe
Доступ (Access)
Антибіотики першої лінії з низьким ризиком розвитку резистентності. Амоксицилін, цефалексин, гентаміцин
Спостереження (Watch)
Антибіотики з вищим ризиком резистентності, потребують контролю. Азитроміцин, ципрофлоксацин, цефтазидим
Резерв (Reserve)
Антибіотики останньої лінії для критичних ситуацій. Лінезолід, колістин, тайгециклін
Цілодобовий доступ до діагностики
Обов'язкові вимоги для стаціонарів
ЗОЗ, що надають спеціалізовану медичну допомогу, повинні організувати цілодобовий доступ до:
  • Забору зразків біологічного матеріалу
  • Тимчасового зберігання до надсилання до лабораторії
  • Отримання результатів мікробіологічних досліджень
  • Методів пришвидшеної ідентифікації збудника
  • Виявлення бактеріальних маркерів запалення (прокальцитонін)
Обґрунтування призначення антибіотикотерапії
Діагноз
Встановлене або з високою ймовірністю підозрюване захворювання бактеріальної етіології та критерії призначення
Препарат
Назва антибактеріального препарату у формі міжнародної непатентованої назви (МНН)
Дозування
Доза, лікарська форма, кратність та шлях введення антибактеріального препарату
Тривалість
Передбачувана тривалість антибіотикотерапії та дата наступного перегляду (через 48-72 години)
Корекція терапії за результатами посівів
Отримання результатів
При виявленні патогенних мікроорганізмів корекція терапії протягом 12 годин
Вибір препарату
Призначення антибіотика з найнижчим рівнем ризику розвитку АМР серед ефективних
Деескалація
Перехід від широкого спектру до цільової терапії на основі чутливості
Емпірична антибіотикотерапія
Вибір препарату для емпіричної терапії ґрунтується на передбачуваному терапевтичному ефекті проти найбільш імовірного інфекційного агента та його можливої стійкості.
Локалізація
Анатомічна локалізація осередку запалення визначає спектр ймовірних збудників
Умови виникнення
Госпітальна або позагоспітальна інфекція впливає на вибір стартової терапії
Локальні дані
Врахування даних локального, регіонального та національного моніторингу АМР
Комбінована антибіотикотерапія
Показання для комбінації
  • Один з ймовірних збудників може бути стійким до монотерапії
  • Змішані аеробно-анаеробні інфекції
  • Сепсис/септичний шок невідомої етіології
  • Інфекції з високим ризиком МАМР
Принцип деескалації
Емпіричне призначення кількох препаратів слід упродовж 72 годин замінити монотерапією після отримання результатів посіву
Сепсис і септичний шок
1
Терміновість початку
Антибіотикотерапію необхідно розпочинати в межах першої години після встановлення діагнозу, одразу після забору матеріалу для дослідження
2
Широкий спектр
Емпіричне призначення препаратів, що покривають всіх можливих збудників у передбачуваній ділянці інфекції
3
Врахування резистентності
Обов'язкове врахування ризику МАМР та даних локального моніторингу поширеності АМР
Шляхи введення антибіотиків
Внутрішньовенно
Тяжкі інфекції, сепсис, порушення свідомості, нестабільна гемодинаміка, відсутність ентеральної форми
Перорально
Стабільний стан пацієнта, здатність ковтати, нормальна абсорбція в ШКТ, наявність ентеральної форми
Внутрішньокістково
Альтернатива при неможливості встановлення венозного доступу в екстрених ситуаціях
Ступінчаста антибіотикотерапія
Перехід з парентерального на пероральний прийом антибіотиків має численні переваги та повинен здійснюватися щойно це стане можливим клінічно.
Нормалізація температури
Афебрильна температура (36,0-37,1°С) протягом 24-48 годин без антипіретиків
Стабільний стан
Пацієнт у свідомості, стабільна гемодинаміка, відсутність дихальної недостатності
Лабораторні показники
Маркери запалення повернулися до норми або зменшилися більш ніж на 50%
Здатність ковтати
Пацієнт здатен ковтати та отримує повне або часткове ентеральне харчування
Переваги перорального прийому
Безпека
Зниження ризику катетер-асоційованих інфекцій кровотоку та ускладнень, пов'язаних з інфузією
Економічність
Зниження вартості лікування та зменшення тривалості госпіталізації пацієнтів
Комфорт
Вищий рівень прихильності пацієнтів до лікування та зниження ризику травмування медперсоналу
Схема переходу на пероральні форми
Оцінка ефективності антибіотикотерапії
1
Температура тіла
Зниження температури ≤37,5°С протягом 24-48 годин без використання антипіретиків
2
Клінічні симптоми
Зникнення або значне ослаблення проявів основних симптомів інфекційної хвороби
3
Лабораторні показники
Нормалізація або зниження лейкоцитозу, нейтрофільозу, рівня прокальцитоніну більш ніж на 80%
4
Мікробіологія
Ерадикація бактерії з крові або стерильних локусів, зменшення кількості в нестерильних
5
Органна функція
Відсутність ознак поліорганної недостатності, пов'язаної з інфекційною хворобою
Тривалість антибіотикотерапії
Стандартні курси
  • Більшість інфекцій: 5-7 днів
  • Пневмонія: 5-7 днів
  • Інфекції сечових шляхів: 3-7 днів
  • Інфекції шкіри: 5-10 днів
Подовжені курси
  • Остеомієліт: 6 тижнів (S. aureus), 3-4 тижні (інші)
  • Ендокардит: 4-6 тижнів
  • Менінгіт: 7-21 день
  • Абсцес мозку: 2-4 тижні
Хірургічний контроль джерела інфекції
1
Дренування
Хірургічне розкриття і дренування осередків бактеріальної інфекції (абсцесів та флегмон)
2
Видалення
Видалення інфікованих катетерів, шунтів, дренажів, імплантів, ендопротезів, кардіостимуляторів
3
Санація
Активна аспірація і санація осередку захворювання бактеріальної етіології

Важливо: Проведення подовженої антибіотикотерапії як заміни хірургічного контролю джерела інфекції заборонено.
Адміністрування антимікробних препаратів
У стаціонарах впроваджується система контролю призначення антибіотиків через стандартні операційні процедури та преавторизацію.
01
Розробка СОП
Клінічний фармацевт ВІК розробляє стандартні операційні процедури для найпоширеніших інфекцій
02
Бланк замовлення
Лікар заповнює бланк з обґрунтуванням призначення, дозуванням та тривалістю лікування
03
Фармацевтичний контроль
Аптечний підрозділ перевіряє відповідність призначень затвердженим протоколам
04
Преавторизація
Препарати групи резерву потребують обов'язкової преавторизації клінічним фармацевтом
Зберігання антибіотиків у стаціонарі
1
2
3
1
Аптека ЗОЗ
Основні запаси
2
ВАІТ
48-годинний запас
3
Відділення
24-годинний запас
Запаси антибактеріальних препаратів слід зберігати виключно на території аптеки ЗОЗ. У відділеннях дозволено зберігати лише добову потребу, у ВАІТ - дводобову.
Проспективне фармацевтичне консультування
Обов'язкові випадки консультування
  • Відсутність результатів посіву через 72 години
  • Неефективність антибіотикотерапії першої лінії
  • Перевищення стандартних термінів лікування
  • Парентеральне введення понад 72 години
  • Призначення препаратів групи резерву
  • Тяжкі інфекційні хвороби (сепсис, менінгіт)
  • Виявлення МАМР групи ESKAPE
  • Тяжкі побічні реакції
Терапевтичний лікарський моніторинг
1
Вузький терапевтичний індекс
Аміноглікозиди (гентаміцин, амікацин), глікопептиди (ванкоміцин), антифунгальні засоби (вориконазол)
2
Варіабельна фармакокінетика
Пацієнти з нирковою/печінковою недостатністю, ожирінням, кахексією, вагітні, новонароджені, пацієнти >65 років
3
Цільова концентрація
Препарати з встановленою цільовою терапевтичною концентрацією в інструкції
4
Лікарські взаємодії
Одночасний прийом препаратів, що впливають на фармакокінетику антибіотика
Обмеження використання окремих класів
Цефалоспорини ІІІ покоління
Не рекомендовано для емпіричної терапії ІПНМД. Першочергове використання іміпенему може зменшити частоту ESBL
Комбінації β-лактамів
Заборонено поєднувати два β-лактамні препарати (цефалоспорини з карбапенемами або інгібіторзахищеними пеніцилінами)
Антипсевдомонадні препарати
Не призначати без підтвердження P. aeruginosa інфекції. Уникати комбінації фторхінолонів з карбапенемами
Лікування MRSA-інфекцій
1
Тяжкі інфекції шкіри
Ванкоміцин або тейкопланін в/в. Альтернатива: лінезолід, даптоміцин. При неефективності: тайгециклін, фторхінолони
2
Неускладнений цистит
Доксициклін, ко-тримоксазол або ципрофлоксацин перорально
3
Ускладнені інфекції сечових шляхів
Ванкоміцин або тейкопланін в/в. Альтернатива: даптоміцин в/в
4
Остеомієліт
Ванкоміцин або тейкопланін в/в з ТЛМ. Альтернатива: даптоміцин, лінезолід. Обов'язковий хірургічний контроль
Лікування інфекцій, спричинених ESBL
Неускладнений цистит
  • Перша лінія: нітрофурантоїн, ко-тримоксазол
  • Альтернатива: амоксицилін/клавуланова кислота, аміноглікозиди (разова доза)
  • При невдачі: фторхінолони, карбапенеми
Пієлонефрит/уІСШ
  • Емпірична терапія: карбапенеми (ертапенем, меропенем)
  • Альтернатива: фторхінолони, ко-тримоксазол
Лікування CRE-інфекцій
Неускладнений цистит
Фторхінолони, ко-тримоксазол, нітрофурантоїн або амікацин (разова доза). При стійкості до ертапенему, але чутливості до меропенему - тривала інфузія меропенему
Пієлонефрит/уІСШ
Цефтазидим/авібактам. При стійкості до ертапенему, але чутливості до меропенему - тривала інфузія меропенему до ерадикації
Системні інфекції
Цефтазидим/авібактам при продукції карбапенемаз. Меропенем тривала інфузія при відсутності карбапенемаз
Антифунгальна терапія
Системні антифунгальні препарати призначають виключно при лабораторно підтвердженій або обґрунтовано підозрюваній грибковій інфекції.
Діагностика
Цілодобовий доступ до збору зразків, мікробіологічних досліджень та методів пришвидшеної ідентифікації грибів
Показання
Виділення Candida spp. зі стерільних локусів з клінічними симптомами інфекції є показанням для системної терапії
Заборони
Заборонено призначати при виявленні грибів-коменсалів без ознак інфекційного запалення
Фактори ризику інвазивного кандидозу
Внутрішньосудинні пристрої
Катетери, датчики, порти
Антибіотики широкого спектру
Попереднє лікування
Хірургічні втручання
Абдомінальні операції
Імуносупресія
Нейтропенія, трансплантація
Супутні захворювання
Цукровий діабет, ниркова недостатність

Важливо: Наявність факторів ризику не є показанням для профілактичного призначення антифунгальних препаратів.
Емпірична антифунгальна терапія
Нейтропенія
Рефрактерна до антимікробної терапії гарячка у пацієнтів з нейтропенією. Препарати: азоли або ехінокандини
Без нейтропенії
Гарячка >4 діб без ефекту від антибіотиків + розповсюджена колонізація Candida (≥3 локуси) + ≥2 факторів ризику
Контроль побічних реакцій
A
Передбачувані
Залежні від дози, зникають після припинення або зменшення дози
B
Непередбачувані
Рідкісні, незалежні від дози (алергічні реакції, тендиніти)
C
Довготривалі
Зберігаються тривалий час після припинення препарату
F
Невдача лікування
Розвиток резистентності, лікарські взаємодії, субтерапевтичні дози
Алергічні реакції на β-лактами
Тяжкі реакції негайного типу
Анафілаксія, ангіоневротичний набряк - уникати всіх пеніцилінів/цефалоспоринів
Реакції середньої тяжкості
Непоширена кропив'янка - уникати пеніцилінів, можна цефалоспорини/карбапенеми
Тяжкі шкірні реакції
Синдром Стівенса-Джонсона, Лаєлла - уникати всіх β-лактамів
Легкі реакції
Макуло-папулярний висип - уникати пеніцилінів, можна інші β-лактами
Міжнародні рекомендації та джерела
Основні міжнародні стандарти
  • WHO AWaRe класифікація антибіотиків
  • IDSA рекомендації з антибіотикотерапії
  • CDC програми контролю антибіотиків
  • ECDC європейські настанови
  • Surviving Sepsis Campaign
Національна адаптація
Стандарт розроблено з урахуванням міжнародного досвіду та адаптовано до умов української системи охорони здоров'я
Майбутнє раціональної антибіотикотерапії
Впровадження цього стандарту є важливим кроком у боротьбі з антимікробною резистентністю та покращенні якості медичної допомоги в Україні.
Стратегічні цілі
Зниження рівня антимікробної резистентності, покращення результатів лікування пацієнтів, оптимізація використання ресурсів
Інновації
Впровадження сучасних методів діагностики, телемедичних консультацій, електронних систем підтримки прийняття рішень
Співпраця
Міжнародна співпраця, обмін досвідом, участь у глобальних ініціативах з боротьби з антимікробною резистентністю
Бібліотека